Prywatna Szkoła Podstawowa „Arkona” 
w Siemianowicach Śl.
41-103 Siemianowice Śl. ul. Okrzei 2 
tel:	32 22 00 453	
kom:	730 47 47 47	

Arkusz rejestracyjno – osobowy ucznia

I. Informacja o dziecku

1.
 (imię i nazwisko dziecka)

2.
 (data i miejsce urodzenia)

3.
 (adres zamieszkania z kodem)

4.
(adres zameldowania jeśli jest inny od zamieszkania)

5. Numer PESEL dziecka: 

	
6. Rok rozpoczęcia nauki w Prywatnej Szkole Podstawowej „Arkona”

7. Dodatkowe informacje o dziecku:

Stan zdrowia dziecka 
(choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie np. dieta, alergie pokarmowe itp.)

Zainteresowania dziecka 
np. sportowe, plastyczne, muzyczne, posiadane umiejętności np. artystyczne, językowe, edukacyjne itp. oraz inne informacje, propozycje rodziców co do zajęć pozalekcyjnych:

II. Dane dotyczące rodziców /opiekunów prawnych/

	MATKA	OJCIEC	
Imię i nazwisko			
Miejsce zamieszkania			
Miejsce pracy			
Telefon kontaktowy (domowy, komórkowy)			

III. Rodzeństwo

Proszę podać imiona oraz rok urodzenia:

1.

2.

IV. Szkoła rejonowa

Proszę podać adres i numer szkoły, do której przynależy dziecko wg rejonizacji:

	

V. Oświadczenie

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych w „Arkuszu rejestracyjno-osobowym Prywatnej Szkoły Podstawowej Arkona” dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki ( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r.  o Ochronie Danych Osobowych ). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom szkoły, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.

	

 ( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )